Quanto grasso si è accumulato accumulato nel fegato? La steatosi sta evolvendo verso la cirrosi?

La steatosi (fegato grasso) è una condizione estremamente diffusa. Quando al fegato grasso si associa una infiammazione questa condizione può evolvere verso la cirrosi e verso il tumore del fegato.

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La steatoepatite (SH) è una delle principali cause di epatopatia cronica ed un importante problema di sanità pubblica in tutto il mondo. E’ caratterizzata da un accumulo di lipidi all’interno degli epatociti associato alla presenza di infiammazione. Quando la steatoepatite non è correlata ad un abuso di alcol si parla di steatoepatite non alcolica (NASH). Quando invece è causata dall’alcol si parla di steatoepatite alcolica (ASH)

Come si può fare la diagnosi di fegato grasso ?

Molto spesso la diagnosi di fegato grasso viene fatta occasionalmente in occasione di una ecografia addominale fatta per altri motivi.

L’ecografia è l’indagine di primo livello per identificare il fegato steatosico. E’ sicura, non invasiva, priva di radiazioni, facilmente eseguibile ed economica. L’ecogenicità del rene destro viene utilizzata come parametro per la definizione dell’ecogenicità epatica. Il fegato grasso presenta un’ecogenicità superiore rispetto alla corticale del rene (bright liver) a causa dell’accumulo intracellulare dei lipidi.

Abdominal ultrasound of CS with evidence of bright liver suggestive of... |  Download Scientific Diagram

Fatta la diagnosi come si valuta la quantità di grasso presente nel fegato?

Il grado di steatosi ecograficamente rilevabile si può classificare con una scala a 3 punti: lieve (lieve aumento dell’ecogenicità epatica con chiara visualizzazione del diaframma e dei vasi intraepatici), moderato (diffuso aumento dell’ecogenicità epatica che offusca la visione dei vasi intraepatici e del diaframma), severo (aumento dell’ecogenicità epatica e mancata visualizzazione dei vasi intraepatici e del diaframma).

Un metodo meno soggettivo per quantizzare il grasso nel fegato è rappresentato dal calcolo del Fatty Liver Score. I parametri ecografici utilizzati per valutare il grasso epatico sono:

• l’ecogenicità parenchimale del fegato,

• l’attenuazione del guadagno nella vista intercostale destra in corrispondenza della linea dell’ascella posteriore

• il “blurring” della parete della cistifellea a livello della vista sottocostale sagittale destra

• il “blurring” della vena porta in corrispondenza della linea ascellare anteriore

• il “blurring” della vena epatica a  livello della vista intercostale destra sulla linea ascellare  media

     Ad ogni parametro viene attribuito un punteggio da 0 a 2. La somma dei punteggi rappresenta il Fatty Liver Score che quindi, seppur semiquantitativamente, fornisce una gradazione meno “occhiometrica” della vecchia consuetudine degli ecografisti a classificare la steatosi in lieve o moderata o severa.

Come si differenzia una semplice steatosi da una steatoepatite?

In accordo con le più recenti linee guida, la biopsia epatica rimane il gold standard per la diagnosi e la stadiazione della NAFLD nonché un metodo utile per differenziare la NASH dalla semplice steatosi. Tuttavia, è una tecnica invasiva e non sempre attuabile nei pazienti ad alto rischio. Vi è un rischio di complicanze maggiori nello 0.1-2.3% dei casi. Per le suddette ragioni questo metodo non può essere routinariamente impiegato per lo screening ed il follow-up dei pazienti con NAFLD.

Per questo motivo tecniche di imaging non invasive (come l’ecografia, la TC, la RMN e l’elastografia) sono entrate nella pratica clinica per la diagnosi e il follow-up della NAFLD.

Da evidenziare come tutte le tecniche di imaging non invasive non siano in grado di quantizzare il grado di fibrosi, cioè non sono in grado di stabilire se la steatosi epatica sta evolvendo verso forme più avanzate e più gravi di danno epatico.

A tale scopo sono largamente utilizzati metodi non invasivi per la stima della fibrosi come il Fibroscan o l’acoustic radiation force impulse (ARFI) che sono in grado di misurare la rigidità (stiffness) epatica mediante la velocità di diffusione delle onde acustiche. Tanto maggiore è la velocità con cui si propaga l’onda ultrasonografica nel fegato tanto maggiore è la fibrosi.

Chiara Pasquale e Adolfo Francesco Attili

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